Snderglocke Spezial:
Sucht auf Rezept
Von: Prof. Dr. Gerd Glaeske
Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik
Forschungseinheit Arzneimittelversorgungsforschung
Abhängigkeit auf Rezept /2
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Interessant ist übrigens, daß im Bereich der Antidepressiva bei leichten und mittelschweren Depressionen vermehrt Johanniskrautpräparate eingesetzt werden. Beispiele für das Jahr 1998 sind Jarsin (2,3 Mio. Packungen), Kira (1,04 Mio. Packungen), Felis (700 Tsd.Packungen), Hyperforat (647 Tsd. Packungen), Esbericum (570 Tsd. Packungen), Remotiv (515 Tsd. Packungen), Neuroplant 300 (373 Tsds. Packungen), Psychotonin (251 Tsd. Packungen), Hypericum Stada (195 Tsd. Packungen) u.a..
Rund 7 -8 Millionen Packungen aller verkauften 21,3 Millionen Packungen von Antidepressiva entfallen damit auf pflanzliche Mittel, denen in Vergleichsstudien mit einer ausreichenden Dosierung (500 bis 900 mg pro Tag) eine ähnliche Wirkung wie niedrig dosierte typische Antidepressiva (75 bis 100 mg) bestätigt wurde, die aber Vorteile in der Verträglichkeit zeigten.
Ob diese niedrige Dosierung allerdings eine klinisch bedeutsame Relevanz hat oder ehe eine unterstützende Wirkung besitzt, is t noch nicht ausreichend geklärt.
Die Verordnungen von Benzodiazepin-Derivaten reichen trotz ihres Rückgangs noch aus, um - rein rechnerisch - mit den etwa 320 Mio. DDDs rd. 0,9 Mio. Menschen täglich mit einer ausreichenden Tagesdosierung zu "versorgen", immerhin etwa 3% aller Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung über 40 Jahre, dem "Hauptklientel" für Benzodiazepin-Verordnungen.
Präventionsstrategien: Modell der Hamburger Ärztekammer
Modell der Hamburger Ärztekammer: Sanktionen über die Berufsordnung bei Auffälligkeiten (u.a. Meldungen durch Apotheken und Krankenkassen: Dauer, Menge usw. Noch bessere Informationsweitergabe über richtige Indikationsstellung, Dauer und Dosierung (4-K-Regel: klare Indikation,
kleine Dosis, kurze Anwendung, kein abruptes Absetzen)
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Weiter wirksame Öffentlichkeitsarbeit betreiben
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Mittel aus der Selbstmedikation berücksichtigen,
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Laien-Werbung für problematische Arzneimittel verbieten / einschränken.
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Selbsthilfegruppen speziell für Arzneimittelabhängigkeit fördern
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Kampagnen organisieren:
„Arzneimittel sind keine Dopingmittel für den Alltag“
Benzodiazepin-Alternativen
Als Alternativen zu Benzodiazepin-haltigen Schlafmitteln werden immer häufiger Präparate mit den Wirkstoffen Zolpidem (Stilnox 1,95 Mio.Packungen) oder Zopiclon (z.B. Ximovan 1,53 Mio. Packungen oder Bikalm 0,96 Mio. Packungen) verwendet. Diese Wirkstoffe haben ganz ähnliche Eigenschaften wie Benzodizepine, die Halbwertszeiten (die Zeit, nach denen noch die Hälfte des eingenommenen Wirkstoffs im Körper nachweisbar ist) beträgt beim Zopiclon ähnlich wie beim Triazolam (Halcion) 3 -6 Stunden, beim Zolpidem 2 - 3 Stunden.
Aus Studien läßt sich ein möglicherweise geringeres Risiko von körperlicher Abhängigkeitsentwicklung und Absetz-Schlafstörungen ableiten als nach der Einnahme von Benzodiazpin-haltigen Schlafmitteln. Allerdings gibt es auch Einzelfallberichte, die auf ähnliche Probleme wie bei den Benzodiazepin-haltigen Mitteln hinweisen.
Insgesamt scheinen diese Substanzen jedoch ein günstigeres Risikoprofil als die klassischen Benzodiazepine aufzuweisen. Bei Einschlafstörungen können sie daher als wahrscheinlich nebenwirkungsärmere Alternative zu den Benzodiazepinen angewendet werden. Dies gilt insbesondere für die Anwendung bei älteren Menschen.
Das Mißbrauchs- und Abhängigkeitspotential der Benzodiazepine
Die erste Meldung über den Mißbrauch von Benzodiazepin-Derivaten (BZD) wurde 1964 von Essig veröffentlicht, also bereits kurz nach ihrer Einführung im Jahre 1960 (Chlordiazepoxid) bzw. 1963 (Diazepam). Schon 1961 hatten Hollister und Kollegen auf Entzugserscheinungen nach Chlordiazepoxid hingewiesen, weitere ähnliche Veröffentlichungen folgen zwischen 1963 und 1972 von Greenblatt und Shader. Von den Berichten her ist offenbar, daß die Mißbraucher die dämpfenden und tranquillierenden, in höheren Dosierungen auch euphorisierenden Wirkungen der Benzodiazepine suchen, ein kleinerer Teil benutzt sie auch zur Steigerung anderer Suchtmittel, insbesondere des Alkohols.
Daß die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung dennoch lange Zeit als nicht gravierend betrachtet wurde, geht z. T. auch auf Publikationen von Marks zurück, der von 44 publizierten und 54 registrierten Fällen in der Bundesrepublik während des Zeitraumes 1960 - 1977 und weltweit von weniger als 500 Fällen ausging.
In der Bundesrepublik waren es erstmals Kemper, Poser und Poser, die bei einer größeren Anzahl von Suchtkranken einen erheblichen Benzodiazepin-Mißbrauch feststellten (26% von 173 PatientInnen) und damit das Mißbrauchs- und Abhängigkeitspotential öffentlich machten. Es folgen Veröffentlichungen über weitere Abhängigkeits- und Mißbrauchsfälle, aus denen ein besonderes Sucht- und Mißbrauchspotential von Diazepam und Lorazepam zu sprechen scheint.
Die bereits früh erschienenen Literaturhinweise haben in den USA vor rd. 20 Jahren zu Verschreibungseinschränkungen geführt, damit die Benzodiazepin-Derivate in ihrer außerordentlich weiten Verbreitung, vielfach
über die medizinisch gerechtfertigten Anwendungsbereiche hinaus, zurückgedrängt würden.
(siehe Hinweis im arznei-telegramm 41, 1975)
In dem von W. Keup exzellent dokumentierten Frühwarnsystem über häufig
mißbrauchte Substanzen sind insgesamt 446 Benzodiazepin-Fälle ausgewertet. An führenden Positionen bei den Tranquilizern werden Valium mit 2.676, Lexotanil mit 1.284 und Tavor mit 535 Nennungen aufgeführt, bei den Hypnotika fallen unter 1.294 Fällen vor allem die Mittel Rohypnol mit 796 und Dalmadorm bzw. Mogadan mit jeweils 137 Nennungen auf.
Sowohl bei den Tranqilizern als auch bei den Hypnotika wird in rd. 63% das ärztliche Rezept als Beschaffungsquelle angegeben. Die mittlere Mißbrauchsdauer bei den dokumentierten Fällen betrug rd. 36 Monate, die Hälfte aller Mißbraucher waren Frauen.
In seinem Fazit schreibt Keup: "Insgesamt kommen wir aus den verfügbaren Daten zu dem Schluß, daß praktisch alle Benzodiazepine das gleiche oder das annähernd gleiche Mißbrauchspotential besitzen, und daß die von den Mißbrauchern gesuchte Qualität kaum abhängig ist von dem Einsatz der Präparate als Anxiolytika oder Hypnotika, der Wirkdauer der einzelnen Präparate und dem Verschreibungsvolumen. (...) Nach den oben dargestellten Zahlen hat der Mißbrauch von Benzodiazepin-Derivaten das Ausmaß einer Epidemie angenommen, zeigt insgesamt zwar bei einzelnen Präparaten ein Abflauen, gleichzeitig aber sind andere Präparate aufstrebend oder haben das Niveau gehalten.
Vorstellungen, daß dieses Problem im Vergleich zum Alkohol oder angesichts eines riesigen Verschreibungsvolumens als proportional gering anzusehen ist, sind falsch; die Tatsachen sprechen gegen sie. Der Benzodiazepin-Mißbrauch ist heute nach dem Alkohol die zweitgrößte Mißbrauchsproblematik in der Bundesrepublik - übrigens nicht nur hier.
Abhilfe erscheint dringend nötig." Nach Untersuchungen auf der Basis von Krankenkassendaten kann geschlossen werden daß rund 1 - 1,2 Millionen Menschen abhängig von Benzodiazepinderivaten sind, weitere etwa 300.000 von anderen Arzneimitteln. Die Benzodiazepin-
Abhängigkeit findet zumeist im Rahmen eine low-dose-dependency statt, also einer Niedrigdosisabhängigkeit, die auf einer niedrigen therapeutischen Dosierung über Jahre, z.T. über Jahrzehnte konstant bleibt - zu einem großen Teil also eine iatrogen gebahnte und „tolerierte“ Abhängigkeit (Glaeske, 1991).
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von Prof. Dr. Gerd Glaeske-->
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*1998 |
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