Von: Prof. Dr. Gerd Glaeske
Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik
Forschungseinheit Arzneimittelversorgungsforschung
Abhängigkeit auf Rezept
Psychotrope und andere Arzneimittel mit Mißbrauchs- und Abhängigkeitspotential
Etwa 6 - 8% aller vielverordneten Arzneimittel besitzen ein eigenes Suchtpotential, das bei der Verordnung im Hinblick auf die Dauer, die Dosierung und die Indikation sorgfältig berücksichtigt werden sollte, aber viel zu häufig nicht berücksichtigt wird. Rund 1/3 dieser Mittel - so Schätzungen aus Untersuchungen des Verordnungsverhaltens niedergelassener Ärztinnen und Ärzte - wird nicht wegen akut medizinischer Probleme, sondern langfristig zur Suchtunterhaltung und zur Vermeidung von Entzugserscheinungen verordnet.
Die betreffenden psychotropen Arzneimittel (also Mittel mit Wirkung auf die Psyche) wie z. B. Schlafmittel und Tranquilizer vom Benzodiazepin- und Barbitursäure-Typ, zentral wirkende
Schmerzmittel, Codeinhaltige Medikamente oder auch Psychostimulantien, sind allesamt rezeptpflichtig, Patientinnen und Patienten können sie also nur über ein ärztlich ausgestelltes Rezept bekommen, allenfalls noch auf dem "Schwarzmarkt", wo solche Mittel erfahrungsgemäß bis auf wenige Ausnahmen wie z.B. Rohypnol keine Bedeutung haben.
Die Prävention gegen Mißbrauch und Abhängigkeit wird also bereits auf der Verschreibungsebene vernachlässigt -möglicherweise auch, weil pharmakologische und pharmakodynamische Charakteristika der jeweiligen Arzneimittel nicht ausreichend berücksichtigt werden oder überhaupt nicht bekannt sind (Glaeske, 2000)
Abhängigkeit und Sucht sind unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln, die ebenso wie andere Nebenwirkungen beachtet und möglichst vermieden werden müssen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat mit dem Überbegriff Arzneimittelabhängigkeit verschiedene Formen des Arzneimittelmißbrauchs zusammengefaßt.
Abhängigkeit ist danach„ ein Zustand (psychisch und oft auch physisch), der aus der Wechselwirkung eines Pharmakons mit dem lebenden Organismus entsteht und durch Verhaltens- und andere Reaktionen charakterisiert ist, zu denen immer der Drang gehört, das Pharmakon periodisch oder wiederholt einzunehmen, um dessen psychische Effekte zu erleben und in manchen Fällen auch um die unangenehmen Effekte seines Fehlens zu vermeiden.“ Zu unterscheiden ist weiterhin zwischen Gewohnheitsbildung und Sucht, wobei hier fließende Übergänge eine strenge Abgrenzung erschweren.
Benzodiazepin-Derivate
Benzodiazepin-haltige Tranquilizer und Hypnotika gehören in der Bundesrepublik noch immer zu meistverordneten Arzneimitteln überhaupt, obwohl Daten aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung eine rückläufige Tendenz zeigen.
1992 wurden in der gesamten Bundesrepublik noch 690 Mio. Tagesdosierungen (DDD) im ambulanten Versorungsbereich verordnet, 1999 insgesamt rund 320 Mio. Tagesdosierungen (DDD) (mit Tagesdosierungen (DDD) sind die Mengen einzelner Dosierungen gemeint, die als therapeutische Dosis üblich sind). Im Arzneiverordnungs-Report '97 hieß es zu diesen Verordnungstrends: "Offenbar haben die wiederholten Appelle an die Ärzteschaft, das Risiko einer Benzodiazepin-Abhängigkeit zu beachten, ihre Wirkungen nicht verfehlt. Es wäre nun wichtig, die Frage der Verordnungen dieser Substanzen durch entsprechende Studien erneut zu untersuchen, um festzustellen, ob das gegenwärtige Niveau sinnvoll ist, bzw. ob es in bestimmten Indikationen zur Untermedikation und fragwürdigen Substitution durch andere Psychopharmaka gekommen ist.“
Mit diesen Hinweisen zur Substitution, d.h. zum Austausch von Benzodiazepin-haltigen Mittel gegen andere beruhigend wirkende Mittel, sind Neuroleptika, vor allem aber Antidepressiva angesprochen. Hier sind seit 1992, einem Jahr mit deutlichem Benzodiazepin-Rückgang, auffällige Steigerungen zu erkennen, bei den Neuroleptika von 176 Millionen Tagesdosierungen auf 230 Millionen im Jahre 1999, bei den Antidepressiva von 247 Millionen auf 383 Millionen. Die Benzodiazepine haben ihren Anteil im gleichen Zeitraum von 690 Millionen Tagesdosierungen auf 320 Millionen verringert.
Vor allem die Antidepressiva haben offensichtlich einen beachtlichen Absatzanteil in den Mißbrauchs-Indikationen der Benzodiazepine (persönliche Funktionalität und Belastbarkeit trotz Streß und Mißbefindlichkeiten im Alltag, „rosarote Brille für die Psyche“) übernommen.
Damit ist der „Benzodiazepin-Verlust“ zum Teil durch andere Mittel ohne ein substanzbedingtes physisches Abhängigkeitspotential ausgeglichen worden. Bei diesen Mittel spielen aber andere, z.T. bedenkliche körperliche spürbare Nebenwirkungen eine erhebliche Rolle (u.a. Dyskinesien (unwillkürliche Zitterbewegungen), Störungen der Herztätigkeit, Mundtrockenheit, Sehstörungen). Ob diese Mittel daher als sinnvolle Alternative in typischen Tranquilizer- oder Schlafmittelindikationen gelten dürfen, muß bezweifelt werden.
Diese Kompensation durch den Verbrauch von psychisch wirkenden Arzneimitteln aus anderen Arzneimittelgruppen spiegelt sich auch in den Absatzstatistiken wieder, die im übrigen den drastischen Rückgang der Benzodiazepine nicht in dem Maße bestätigen, wie er sich in den Verordnungen anzudeuten scheint. Offensichtlich werden viele Benzodiazepine auch auf Privatrezept verordnet, damit sie nicht in die Kassenstatistiken eingehen, die schließlich zu einer Überprüfung des Verordnungsverhaltens bei den Ärztinnen und Ärzten führen könnten.
Die Antidepressiva sind damit die unangefochtenen Gewinner der kompensatorischen Alternativverordnungen zu Benzodiazepinen. Ob dies durch ein sich gleichzeitig veränderndes Krankheitsspektrum erklärt werden kann, ist unklar. Für die Erläuterung eines solchen Zusammenhangs liegen keine ausreichenden Morbiditätsdaten vor.
Daß in den vergangenen Jahren häufiger Antidepressiva verordnet wurden, mag auch an der neuen Klasse dieser Mittel liegen: Die sog. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (englisch SSRI - selective serotonin re-uptake inhibitors) mit dem bekannten amerikanischen „Leitarzneimittel“ Prozac (bei uns als Fluctin im Handel) werden wegen eines anderen Nebenwirkungsspektrums als bislang typische Antidepressiva (statt Mundtrockenheit, Blutdrucksenkung und Herzrhythmusstörungen eher Magen-Darm-Beschwerden, Nervosität und neurologische Störungen) offensichtlich bei „Dysthymien“, also bei Mißgestimmtheiten eingesetzt.
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